외래진료 연 365회 초과 시 본인부담률 90% 적용

안녕하세요, 여러분! 오늘은 건강보험 관련 중요한 소식을 전해드리려고 합니다. 이달부터 시행된 새로운 제도로 인해, 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 경우, 초과된 외래진료에 대해 진료비 90%를 본인이 부담해야 한다고 합니다.

 

본인부담 차등화 제도란?

 

보건복지부는 7월 1일부터 ‘본인부담 차등화’ 제도를 시행한다고 밝혔습니다. 이 제도는 지난 2월 정부가 발표한 ‘제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028년)’의 후속 조치로, 의학적 필요도가 낮은 불필요한 의료 남용을 관리하고 건강보험 재정을 보다 효율적으로 운영하기 위한 목적에서 도입되었습니다.

 

왜 필요한가?

 

복지부 조사에 따르면, 2021년 우리나라 국민 1인당 연간 외래진료 횟수는 15.7회로, OECD 평균(5.9회)의 2.6배에 달합니다. 특히 연 365회를 초과하는 외래진료자는 지난 3년간(2021~2023년) 평균 2512명으로 집계되었습니다. 이러한 과도한 의료 이용을 줄이기 위해 본인부담 차등화 제도가 시행됩니다.

주요 내용

 

• 적용 기준: 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과할 경우, 초과된 외래진료에 대해 본인부담률을 현행 평균 20%에서 90%로 상향합니다.
• 산정 기간: 외래진료 횟수는 매해 1월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 산정됩니다. 올해는 제도 시행일인 7월 1일부터 적용됩니다.
• 예외 대상: 아동, 임산부, 산정특례자(중증질환자, 희귀·중증난치질환), 중증장애인 등 의학적 필요성이 인정되는 경우는 예외적으로 현행 수준(20%)의 본인부담률을 적용받습니다.
• 적용 절차: 해당 환자는 국민건강보험공단의 과다의료이용심의위원회를 통해 의학적 필요성을 심의받아야 합니다.

 

어떻게 적용되나요?

 

외래진료 연 365회를 초과한 환자는 초과한 이후의 외래진료에 대해 해당 연도의 연말까지 본인부담률 90%를 적용받게 됩니다. 본인부담금은 외래진료 시 의료기관을 통해 납부하거나, 국민건강보험공단에서 사후 징수할 수 있습니다.

의료기관은 공단의 수진자 자격조회 시스템을 통해 환자별로 외래진료 횟수가 연 365회를 초과하는지 여부를 확인하고 안내할 수 있습니다. 또한, 환자는 국민건강보험 홈페이지 또는 앱(The 건강보험)을 통해 스스로 의료이용 횟수를 확인하고 관리할 수 있습니다.

 

정부의 노력과 기대

 

이중규 보건복지부 건강보험정책국장은 “본인부담 차등화는 한 해 수백 번 외래진료를 받는 등 불필요한 의료 남용을 방지하기 위한 최소한의 조치”라며, “앞으로 본인부담 차등화와 함께 의료이용 알림 서비스 등을 통해 과다의료이용자들이 스스로 의료이용 횟수를 인지하고, 합리적 의료이용을 할 수 있도록 노력할 예정”이라고 밝혔습니다.

 

마무리

이번 본인부담 차등화 제도가 우리나라 건강보험 시스템을 더욱 효율적으로 만들고, 불필요한 의료 남용을 줄이는 데 큰 도움이 되길 바랍니다. 앞으로도 건강보험 관련 중요한 소식을 빠르게 전해드리겠습니다. 건강한 하루 보내세요!