[판례] 실손보험 청구 시 실제 부담한 진료비만 지급 타당, 지인 할인 불인정

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대법원 민사3부(주심 오석준 대법관)는 2023년 10월 31일, 삼성화재가 최모씨를 상대로 제기한 채무부존재확인 소송(2023다240916)에서 원심을 파기하고 사건을 서울고등법원으로 돌려보냈습니다. 이번 판결은 실손보험 지급 기준과 관련된 중요한 법적 해석을 제시하며 보험 계약자와 보험사 간의 분쟁에서 주요 기준점을 제시했습니다.

 

1. 사건의 배경

최씨는 2005년 10월 삼성화재와 '무배당 삼성화재 수퍼보험(so505)'을 보험 계약 체결했습니다. 이 보험은 상해 또는 질병으로 입원 치료를 받을 경우 입원비, 수술비, 병실료 차액 등을 보상하는 내용이 포함된 상품이었습니다.

 

최씨는 2016년 4월부터 2021년 3월까지 서울 노원구에 위치한 한 한방병원에서 총 11회에 걸쳐 입원 치료를 받았습니다. 이후 그는 삼성화재에 약 1억 3,000만 원의 보험금을 청구했습니다.

 

2. 지인 할인 진료비 분쟁

최씨가 입원 치료를 받은 한방병원에서는 '지인 할인' 명목으로 총 1,800만 원의 진료비를 감면했습니다. 삼성화재는 이 감면된 금액은 최 씨가 실제로 지출하지 않은 비용이므로 보험금 지급 대상이 될 수 없다고 주장했습니다. 반면, 최씨는 보험금 산정 기준이 실제 지출한 금액이 아닌 의료비 총액 (할인 전 금액)을 기준으로 해야 한다고 반박했습니다.

 

3. 법원의 판단

1심 : 삼성화재의 주장 인정

1심 법원은 삼성화재의 손을 들어주며 약관의 '피보험자가 부담하는 비용'은 실제로 지출한 금액을 의미한다고 판단했습니다.

• 재판부 의견
  • "지인 할인은 병원과 환자 간의 개별적인 합의로 발생한 금액이므로 환자가 실제로 지출하지 않은 비용은 보험금 산정 대상에서 제외된다."

2심 : 최씨의 주장 인정

그러나 항소심에서는 정반대의 결론을 내렸습니다. 재판부는 "특별 약관상 '피보험자가 부담하는 비용 전액'을 보상 대상으로 규정하고 있으므로 할인된 금액 역시 포함 해야 한다"고 설명했습ㄴ다.

• 항소심 의견
  • 약관의 해석이 명확하지 않을 경우 고객에게 유리한 방향으로 해석해야 한다는 원칙을 적용, '지인 할인'을 포함만 의료비 총액을 기준으로 보험금을 지급해야 한다고 판단했습니다.

 

4. 대법원의 판결 : 원심 파기

대법원은 최종적으로 항소심의 판단을 뒤집고 원심을 파기했습니다.

• 핵심 이유
  "감면된 금액까지 보험금으로 지급하면 의료기관이 비급여 비용을 부풀려 환자를 유치하거나 불필요한 진료를 유하는 부작용이 발생할 수 있다."

주요 판단 내용

• 실손보험의 목적
  실손보험은 피보험자가 실제로 입은 손해를 보전하는 것이 목적입니다. 할인된 금액까지 포함되면 실제 손해를 초과하는 이득을 보장하게 되며, 이는 보험 제도의 취지에 어긋납니다.
• 약관 해석의 원칙
  재판부는 항소심이 적용한 약관 해석 원칙을 오해했다고 지적했습니다. 약관에서 명시한 '피보험자가 부담하는 비용'은 환자가 실제로 지출한 금액으로만 해석할 수 있다는 것입니다.

 

5. 사건의 법적 의미

법적 시사점

• 이번 판결은 실손보험에서 보험금 산정 기준을 '실제 부담한 금액'으로 명확히 했습니다. 이는 보험사와 계약자 간 분쟁을 예방하고, 실손보험의 본래 취지를 강화하는 데 기여합니다.
• 동시에 의료기관이 비급여 비용을 부풀리는 부작용을 억제할 수 있는 기반을 마련했습니다.

[판례] 실손보험 청구 시 실제 부담한 진료비만 지급 타당